2024年，烟台市医疗保障局在市委、市政府和依法治市办的正确领导下，以习法治思想为指导，不断强化法治意识，坚守底线思维，以法治政府建设为目标，大力推进医疗保障依法行政工作，逐渐完备执法机制，规范执法行为，营造法治营商环境，医疗保障科学化、精细化、法治化管理服务水准不断提升，人民群众就医负担持续减轻，有力保障了全市医疗保障工作的顺利开展。现将我局2024年法治建设工作有关情况报告如下：
一是完善法治建设工作机制。加强党对法治政府建设工作的领导，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、科室单位协同抓的良好工作格局，确保法治建设工作有序推进。将法治工作纳入《全市医疗保障工作要点》，年内2次召开会议研究部署法治政府建设工作，真正将法治政府建设与医疗保障工作一同研究、一同部署、一同推进。二是深入学习习法治思想。全局将学习习法治思想作为一项重要政治任务，通过参加党组理论中心组集中学习、个人自学、专题研讨、视频学习等多种形式，深刻领会其精髓要义和实践要求。全年组织党组理论中心组学习5次，全员学习1次。三是提升全局干部法治素养。根据党组、全体干部年度学法计划和《领导干部学法责任清单》，系统学习中国特色社会主义法律体系和医保相关法律法规，积极参加“学习贯彻习法治思想强化行政执法能力建设专题培训班”、旁听庭审各类法治教育培训5场次，利用“医保夜校”、“医保知识大比武”国家工作人员学法测试等形式，不断的提高医保系统干部法治素养，全年法治学习7场次，专题培训8场次，全面提升医保干部法治能力水平。
一是健全依法决策机制。严格遵守议事规则和决策程序，注重发扬民主，涉及“三重一大”事项全部由党组会研究决定。注重发挥法律顾问、公职律师在重大行政决策合法性审核、规范性文件制定评估等方面作用，对政府信息依申请公开答复、行政合同等法律文书进行把关，依法防范法律和决策风险。设立公职律师1名，聘任法律顾问3名。二是落实依法公开制度。做好政务信息公开工作，严格履行公开职能职责，强化“政务公开、惠及全民”的服务理念，及时发布各类公开信息，承办依申请公开事项5件。市医保局网站信息更新总体向好，医保动态、通知公告等栏目做到每周更新，及时发布全市医疗保障工作动态及医保系统重要政策等政务信息。三是加强合法性审核和公平竞争审查。严格执行《国务院办公厅关于全面推行行政规范性文件合法性审核机制的指导意见》，规范文件起草、论证、出台、发布等流程。在制定规范性文件时，积极征求各区市、各部门意见建议，全年进行合法性审查和公平竞争审查规范性文件1份。四是依法预防处置重大突发事件和舆情。建立舆情分析和监测机制，实时监测全市医保系统舆情动态。2024年，受理国家局、省局、市信访局等各类信访投诉事项14起，按照时间节点及时回复，实现100%满意。承办的国家、省局和受理的投诉举报线索，均在规定时效内处结，全年无重大、恶性舆情发生。
一是加大培训力度。围绕现场检查、飞行检查流程、证据收集、询问笔录制作、法律文书撰写等关键环节，积极参加上级业务机关举办的各类执法业务知识培训班共31天192人次，通过案例分析、模拟演练等方式，培训本系统执法人员310人次，持续提升执法人员的实际操作能力。二是提升监管质效。构建飞行检查、区市互查、专项检查、智能监管和信用监管多管齐下的立体监管网络，不断提升监管质效。完成对14个区市的飞行检查和交叉检查，2024年，共检查定点医药机构6872家，查处违法违规违约医药机构5477家，其中解除服务协议34家，暂停医保协议88家，追回（拒付）医保基金1亿元。三是加强协同监管。协助市政府组织召开基金监管部门联席会议，进一步完善多部门协同联动机制，5起案件移交公安机关。四是提升信用监管效能。出台《烟台市定点医药机构医保信用评价实施细则（试行）》《烟台市基本医疗保险参保人员信用管理办法》，处理医保医师415人次，参保人员5名。完善投诉举报奖励制度，新聘任20名社会监督员。基金监管工作荣获“烟台市法治为民十大实事”。
一是开展行政执法标准化建设。制定印发《烟台市医疗保障基金监管检查规则和违规使用医保基金负面清单（2.0版）》《烟台市医疗保障门诊就医购药违规使用医保基金负面清单》《互联网诊疗违规使用医保基金负面清单》和《长期护理保险违约行为负面清单》，形成在全市适用、医疗机构认可的检查规则，确保检查有据可依，规范可靠。同步推进行政执法标准化建设，在全省率先出台《定点医药机构医疗保障合规建设行政指引》《关于引导定点医药（护）机构加强行业自律推进合规建设的意见》，进一步加强和规范定点机构医保基金管理使用行为，促进行业自律。二是开展行政执法领域专项整治。开展行政执法领域突出问题专项整治和涉企行政执法领域突出问题专项整治，出台《烟台市医疗保障行政执法规程（试行）》，组织开展自查自纠从解决问题、查处或曝光的典型案例、挖掘或宣传的先进典型、建章立制情况等4个方面建立整改台账，持续强化跟踪问效。三是开展行政执法案卷评查。成立由基金监督科、法制审核人员、法律顾问、部分区市执法科室人员等组成的评查工作组，对全市2023年度25份行政执法案卷进行集中评查，评出优秀案卷6份，发现共性问题6类和个性问题7类。四是规范内控体系建设。组织局机关和市中心按照“自查自评、交叉互评、统一程序、多方协同”的工作思路，开展医保系统内控检查评估，明确机关工作组检查内容36项，经办工作组检查内容59项，长护工作组检查内容4项。通过检查评估形成报告6份，检出问题54个，提出意见建议22条，全面评估了我局内控体系建设的科学性、业务流程的规范性、运行管理的有效性、程序运行的合规性、完善了我局内部层级监督，确保行政权利制约监督科学有效。
一是制定《烟台市医疗保障局2024年普法工作计划》和普法责任清单，确定各科室和市中心普法任务，开展打击欺诈骗保集中宣传月、民法典集中宣传月活动，在医保经办服务大厅、医疗机构医保服务窗口开展现场普法宣传，获得全省“八五”普法中期先进单位。分局机关、市中心、长护经办机构三个层次开展“青年看法”普法短视频制作，“重拳出击打硬仗，守好群众救命钱”短视频获得烟台市“青年看法”短视频大赛优秀奖。结合参保人员职业、年龄等特点，制作发放形式多样的宣传品1万余份，在全社会营造法治医保浓厚氛围。二是开展“同堂培训”。坚持“政策讲透、规则讲懂、规矩喊醒”，多层次、多角度开展医保和定点机构“同堂培训”。强化警示教育，通报欺诈骗保典型案例，邀请专家讲解医保骗保典型案件，深入剖析讲解医药机构常见违规行为，帮助定点机构全面准确把握医保法规政策。三是送法规政策到企业。主要领导带队落实服务企业专员工作制度，保持常态化联系、走访服务企业，及时了解企业经营中遇到的困难和问题，把最新的法规和医保政策送到企业，为企业纾困解难。
一是推进高效便民。推出28项“高效办成一件事”重点事项，在职转退休医保待遇、生育津贴、省内异地就医备案等4项服务实现免申即享。10种门诊慢特病实现跨省直接结算，截至11月，为216万人次报销异地医疗费用29亿元，同比增长22.3%。二是持续助企惠企。推动集采药耗货款直接结算，今年5个区市实现欠款清零，减轻药企回款压力。推进全省医保医药价格监测子系统试点、定点零售药店医保药品价格信息公开试点，印发监测报告20期，不断促进药品价格公开透明、合理规范。坚持月走访企业专员制度，制定《支持医药企业创新高质量发展医保服务若干措施》，持续助企惠企。三是规范目录管理。协同做好医疗机构制剂及中药饮片目录全省统一工作，共向省推进医疗机构制剂114种、中药饮片69种；将新增国家谈判药品和不高于支付标准的竞价药品全部纳入“双通道”管理，强化各医疗机构国谈药品配备使用第一责任主体，组织召开国谈药品落地“医保-医疗-医药企业”座谈会，推动国谈药品落地使用。
虽然我局法治政府建设工作取得了一定成效，但也存在不足。一是执法人员执法能力欠缺。部分医保执法人员在法律知识的掌握和运用上还存在不足，尤其面对复杂的执法场景时，难以准确运用法律条款进行执法。二是社会法治宣传精准度待提高。虽然采取了多种法治宣传方式，但宣传的广度和深度仍不足。一些偏远区域、年龄大、行动不便的特殊群体对医保待遇政策、经办服务流程的知晓率仍然较低，影响医保政策获得感。三是联合执法协调机制需要再完善。在与其他部门联合执法过程中，协调机制还未充分发挥作用。在信息共享、案件合议、结果反馈等方面存在一些问题，影响了联合执法的效能。
三、2024年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况
市医疗保障局党组主要负责人高度重视法治建设工作，躬身践行法治建设第一责任人职责，紧紧抓住领导干部“关键少数”率先垂范，自觉主动遵法学法守法用法，推动法治建设各项工作落地见效。一是深入学习贯彻习法治思想。将学习习法治思想列入年度工作计划、普法工作计划、党组理论中心组学习内容和干部学法培训清单，深刻领会学习习法治思想精神实质。二是坚持法治建设“四个亲自”。对法治政府示范创建的33项指标、重大医保政策调、医保基金监管等重要任务亲自进行部署，定期听取法治建设工作汇报，分析研判法治建设问题，推动重点任务落实。三是带头厉行法治实践。带头尊法用法，推动通过新媒体定期推送反腐微课、法治常识和行政执法案例。2024年，我局无行政应诉案件，无行政败诉案件，无行政复议被纠正案件，无领导干部干预司法、插手具体案件处理情况。四是落实依法科学民主决策机制。严格遵守议事规则和合法性审查决策程序，“三重一大”事项由党组研究决定。五是推进行政执法规范化建设。在全省率先出台《定点医药机构医疗保障合规建设行政指引》，印发《烟台市医疗保障行政执法规程（试行）》，优化执法权力运行流程。六是开展行政执法监督。开展行政执法领域突出问题专项整治和涉企行政执法领域突出问题专项整治，不断提升执法规范化水平。七是浓厚普法学法氛围。开展打击欺诈骗保集中宣传月、民法典集中宣传月等活动，制作发放宣传品1万余份，营造法治医保浓厚氛围。八是提升医保基金监管效能。健全“1223”长效监管机制，建立市级飞行检查、区市协作互查、日常稽核检查、部门协同监管相结合的立体监管网络，完善医保信用监管体系。九是营造法治化营商环境。坚持月走访企业专员制度，制定《支持医药企业创新高质量发展医保服务若干措施》，持续营造法治化营商环境。
2025年，市医保局将坚决贯彻落实法治政府建设各项标准要求，按照市委依法治市办的部署，坚持法治引领，扎实推进医保工作。
（一）深入贯彻落实习法治思想。坚持把习法治思想学习放在首位，在全系统组织广大干部职工深入学习习法治思想的基本精神、基本内容、基本要求，突出习法治思想的纲领性、引领性作用。
（二）持续开展法律业务学习培训。聚焦干部队伍法治能力建设、行政执法“三项制度”落实、重大事项集体决策制度落实等重点工作，持续推进学法用法考法工作，邀请高校法律专家、资深律师、法官和检察官等进行授课，提高培训的专业性。定期组织培训考核、以赛代训等方式，激励工作人员积极学习法律知识，提高法律素养和执法能力，从严抓好医保基金监管法律和法规的贯彻落实。
（三）不断完善依法决策体制机制。严格遵守议事规则和决策程序，注重发扬民主，坚持集体领导和个人分工相结合，对涉及干部选拔使用、重大财务支出等“三重一大”事项全部由党组会研究决定。注重发挥法律顾问、公职律师在重大行政决策合法性审核、规范性文件制定评估等方面作用，对政府信息依申请公开答复、行政合同等法律文书进行把关，在事前做好风险防范工作，依法防范法律和决策风险。
（四）全面提升行政执法效能。综合运用专项稽核、日常监管、智能监管等手段，加快建立全方位、多层次、立体化的基金监管体系，不断的提高监管效能，保持打击欺诈骗保高压态势。加强医保、卫健、市场、公安、财政等部门之间沟通，不定期组织召开联席会议，共同研究解决医保执法中的疑点、难点问题，明确部门职责和权限、统一问题认定标准和，加强案件信息、执法数据等实时共享。开展联合执法演练和培训，提高部门执法人员的协作能力和业务水平，提升联合执法效率，为医保事业发展提供有力的法治保障。
（五）严格执行行政执法监督检查。坚持问题导向，结合飞行检查、交叉互查、专项检查等医保基金监管活动，组织开展行政执法监督工作，全面排查落实《烟台市医疗保障行政执法规程（试行）》情况，以及行政执法工作中存在的具体行政执法工作、行政执法行为等方面问题。常态化开展行政执法案卷评查，全方面提升执法人员办案水平。
（六）坚决扛牢“谁执法谁普法”责任制。创新法治宣传方式，整合宣传资源，加大对偏远地区、老弱群体的宣传投入，讲好医保故事，提高宣传内容的可接受性。加强与银行、学校、妇联、共青团等合作，发挥其贴近基层群众的优势，建立志愿者队伍，深入开展医保法治宣传活动。
（七）大力打造法治化营商环境。聚焦打造绿色低碳高质量发展示范城市建设，发挥医保支付资金杠杆作用，助力医疗机构重点专科特色专科建设、医药企业新药新技术应用、中医药传承创新、基层医疗机构服务水平提升以及人口长期均衡发展，打造更多优化营商环境经验。加强医保经办事项清单管理，加强完善事项办理的标准化流程及服务指南。依托烟台市政务服务平台，推动高频政务服务事项集成办、网上办、掌上办、免申即办。